Oparzenia po laserowym usuwaniu tatuażu: opis przypadku

Chcę podzielić się z tobą bardzo ciekawym przypadkiem z mojej praktyki.

„Case study” (od angielskiego słowa „case”, czyli „okoliczności”, „przypadek”) to opis prawdziwego przypadku, na którym analizuje się założenia teoretyczne.

Na moim kanale YouTube często omawiam różne powikłania po usuwaniu tatuaży i makijażu permanentnego. Należą do nich oparzenia, a w ich następstwie blizny po niewłaściwej pracy laserami Nd:YAG Q-switch. Niestety nie jestem wyjątkiem i w mojej pracy też od czasu do czasu zdarzają się powikłania. Nie chcę, żebyś myślała, że ktokolwiek jest wolny od ryzyka, pracując laserami klasy 4 w sytuacjach z niewiarygodną liczbą zmiennych.

Jeśli ktoś ci mówi, że „gwarantuje na 100%”, że nie dojdzie do uszkodzenia skóry ani powikłań i że takie rzeczy nigdy się nie zdarzają, to poważnie się myli.

A więc zaczynamy.

Nie dla osób o słabych nerwach!

Pacjent L. zgłosił się do nas w celu rozjaśnienia tatuażu przed cover-upem. Pierwszy zabieg laserem odbył się w październiku 2018 roku w naszym centrum medycznym, bez powikłań. Kolejny zabieg laserem przeprowadzono pod wzrokową kontrolą reakcji skóry w postaci zbielenia, czyli „frostu”. Podczas zabiegu na całym obszarze poddawanym działaniu lasera stosowano urządzenie do krioterapii Zimmer Cryo 6. W trakcie zabiegu stosowaliśmy też metodę „Step-by-Step”, czyli kolejnego schładzania już opracowanych fragmentów okładami chłodzącymi. Po zakończeniu zabiegu przez 30 minut stosowano chłodzenie kontaktowe okładami chłodzącymi na całym opracowanym obszarze.

6 godzin po zabiegu laserem pacjent zadzwonił i przysłał zdjęcia opracowanej skóry, na których widać było oparzenia w postaci pęcherzy różnej wielkości wypełnionych przejrzystym żółtawym płynem.

Bardzo nieprzyjemnie — sytuacja, delikatnie mówiąc, trudna.

Najpierw opowiem, co zrobiliśmy, a potem podzielę się wnioskami z tej sytuacji. Pacjent wyraźnie potrzebował fachowej pomocy: zlecono opatrunki oraz działania zapobiegające powikłaniom infekcyjnym (wtórne zakażenie i ropny stan zapalny są groźne, ponieważ pogarszają rokowanie i zwiększają prawdopodobieństwo wyraźnego bliznowacenia). Na pierwszy opatrunek pacjent przyszedł z częścią pęcherzy już samoistnie pękniętych. Podczas opatrunku otworzyłem sterylnymi nożyczkami wszystkie duże pęcherze i wypuściłem płyn surowiczy.

Następnie przeprowadziliśmy ozonoterapię całej ręki w komorze, z użyciem wysokich stężeń mieszaniny ozonowo-tlenowej w wilgotnym środowisku z solą fizjologiczną, przez 15–20 minut, a potem terapię PDT światłem czerwonym przez 15 minut. Następnie na całą zmienioną powierzchnię nakładaliśmy opatrunek maściowy Branolind N z balsamem peruwiańskim (Hartmann) i mocowaliśmy go na wierzchu jałowymi gazikami i bandażem.

Opatrunki i zabiegi według tej metody wykonywano codziennie przez pierwsze 5 dni, w fazie stanu zapalnego, oddzielania się tkanek martwiczych i wysięku. Nie zlecono antybiotyków, ani ogólnych, ani miejscowych. Przebieg był pozytywny, nie doszło do wtórnego zakażenia.

10 dni po urazie pacjent przyszedł na wizytę kontrolną. Rany uległy częściowej epitelializacji. Mimo krytycznie dużego zakresu uszkodzenia skóry udało się zapobiec bliznowaceniu. Było to możliwe dzięki wybranemu podejściu i zastosowaniu połączonych metod rehabilitacji. Zwykle takim uszkodzeniom towarzyszy wtórne zakażenie, gojenie się przeciąga, przebiega przez ziarninowanie i pozostawia blizny o różnym nasileniu. W naszym przypadku udało się uniknąć takiego scenariusza.

Omówienie: dlaczego do tego doszło?

Być może zauważyłaś, że oparzenia nie obejmowały całego opracowanego obszaru, a granicę ciężkiego uszkodzenia można prześledzić na skórze jako ostro zaznaczoną linię. Co więcej, fragmenty skóry bez ciężkiego uszkodzenia zawierały dużo pigmentu i były „nasycone” tuszem znacznie mocniej niż fragmenty z wyraźnymi oparzeniami. Nakładanie się plamek obejmowało cały obszar tatuażu, więc ten czynnik został podczas zabiegu uwzględniony.

Po dokładnym wywiadzie okazało się, że przed zabiegiem pacjent samodzielnie nałożył na skórę przedramienia niecertyfikowany środek znieczulający i trzymał go około 50–60 minut pod folią okluzyjną. Patrząc na obraz uszkodzeń, zakładam, że tak duża różnica w nasileniu uszkodzeń i ostra granica wynikały z nałożonego środka znieczulającego: w górnej części folia okluzyjna prawdopodobnie się przesunęła, a środek znieczulający się starł (czas działania był krótszy albo praktycznie żaden), więc poziom uszkodzeń był znacznie niższy. Środek znieczulający wywołał skurcz naczyń w splotach naczyniowych skóry, co ostatecznie uruchomiło kaskadę zdarzeń, w tym zmniejszenie perfuzji krwi, słabsze odprowadzanie nadmiaru ciepła, niedokrwienie i obrzęk, a wszystko to doprowadziło do patologicznej reakcji zapalnej na działanie lasera, której normalnie się nie obserwuje.

Jakie wnioski wyciągnęliśmy z tego przypadku?

• Przeprowadzaj z pacjentem dokładny wywiad i pytaj o wszystko, co zrobił samodzielnie, w tym o stosowanie środków znieczulających
• W miarę możliwości nie stosuj w swojej praktyce środków znieczulających, jeśli możesz się bez nich obejść.
• Zawsze zachowuj czujność i analizuj sytuację, biorąc pod uwagę wszelkie fakty, które mogą wpłynąć na skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu

W naszym przypadku ta nietypowa sytuacja zakończyła się dobrze, ponieważ mamy wystarczającą wiedzę, umiejętności i niezbędne zasoby, aby udzielić właściwej pomocy i ograniczyć do minimum możliwe niepożądane skutki.

Laserowe usuwanie tatuaży nie jest tak proste, jak się wydaje; to nie jest po prostu „wystrzelanie tatuażu”. Pamiętaj, że pracujesz z żywym organizmem i laserem klasy 4. Nawet mając za sobą 10 lat i tysiące pacjentów, zawsze możesz trafić na nietypową sytuację i nikt nie jest wolny od powikłań.

Jestem wdzięczny za ten przypadek, bo skłonił mnie do jeszcze głębszego zgłębienia powikłań oparzeniowych, chłodzenia skóry i zapobiegania takim sytuacjom. Zmusił mnie do przemyślenia subtelniejszych zależności między budową skóry, fizyką lasera, przewodnictwem cieplnym, fizjologią stanu zapalnego i czynnikami wpływającymi na kaskady procesów w tkankach. Publikuję ten przypadek, żebyś nie popełniła tych samych błędów! Chcę, żebyś rozumiała, jak odpowiedzialna jest praca z laserami!