Изгаряния след лазерно премахване на татуировка: казус

Искам да споделя с вас един много интересен казус от практиката си.

Казусът (на английски case study, от думата case — „случай, обстоятелства“) е реален случай, с който се разглеждат теоретични положения.

В своя YouTube канал често разглеждам различни усложнения при премахването на татуировки и перманентен грим. Сред тях са изгарянията и като последица — белезите след неправилна обработка с Nd:YAG Q-switched лазери. За съжаление, и аз не съм изключение и от време на време също се сблъсквам с усложнения в работата си. Не искам да си мислите, че някой е застрахован от риск, когато работи с лазери от клас 4 в ситуации с невероятно много променливи.

Ако някой ви каже, че „гарантира 100%“, че няма да има увреждане на кожата или усложнения и че такива никога не се случват, той сериозно се заблуждава.

И така, да започваме.

Не е за хора със слаби нерви!

Пациентът Л. дойде при нас, за да изсветли татуировка преди покриване (cover-up). Първата лазерна обработка беше през октомври 2018 г. в нашия медицински център, без усложнения. Повторната лазерна обработка беше проведена под визуален контрол на реакцията на кожата — по фроста (побеляването). По време на обработката върху цялата третирана с лазера зона беше използван криоапарат Zimmer Cryo 6. По време на процедурата приложихме и метода „Step-by-Step“ — последователно охлаждане на вече обработените участъци със студени пакети. След края на обработката цялата третирана зона беше охлаждана контактно със студени пакети в продължение на 30 минути.

6 часа след лазерната обработка пациентът се обади и изпрати снимки на третираната кожа с изгаряния под формата на мехури с различна големина, пълни с бистра жълтеникава течност.

Никак не е приятно — меко казано, трудна ситуация.

Първо ще ви разкажа какво направихме, а после ще споделя изводите си от тази ситуация. Пациентът очевидно се нуждаеше от квалифицирана помощ: бяха назначени превръзки, както и мерки за профилактика на инфекциозни усложнения (вторичната инфекция и гнойното възпаление са опасни, защото влошават прогнозата и увеличават вероятността от изразени белези). На първата превръзка пациентът дойде с част от мехурите вече спукани от само себе си. По време на превръзката отворих всички големи мехури със стерилна ножица и изпуснах серозната течност.

След това проведохме озонотерапия на цялата ръка в камера с високи концентрации на озоно-кислородна смес във влажна среда с физиологичен разтвор в продължение на 15–20 минути, последвана от PDT терапия с червена светлина за 15 минути. После поставихме мазева превръзка Branolind N с перуански балсам (Hartmann) върху цялата засегната зона и я фиксирахме отгоре със стерилни марлени компреси и бинт.

Превръзките и процедурите по този метод се правеха всеки ден през първите 5 дни — във фазата на възпаление, отхвърляне на некротичната тъкан и ексудация. Не бяха назначени антибиотици — нито системни, нито локални. Развитието беше положително и вторична инфекция нямаше.

10 дни след травмата пациентът дойде на контролен преглед. Раните бяха частично епителизирали. Успяхме да предотвратим образуването на белези въпреки критично голямата площ на увреждане на кожата. Това стана благодарение на избрания подход и комбинираните методи за възстановяване. Обикновено такова увреждане е съпроводено с вторична инфекция; заздравяването се проточва, протича чрез вторично опъване и оставя белези с различна степен на изразеност. В нашия случай успяхме да избегнем този сценарий.

Обсъждане: защо се случи това?

Може би сте забелязали, че изгарянията не бяха по цялата третирана зона, а границата на тежкото увреждане се проследява по кожата като рязко очертана линия. Нещо повече, участъците от кожата без тежко увреждане съдържаха много пигмент и бяха „наситени“ с мастило много повече от участъците с изразени изгаряния. Припокриването на петната обхващаше цялата площ на татуировката, така че този фактор беше взет предвид по време на процедурата.

След внимателен разпит установихме, че преди процедурата пациентът сам е нанесъл несертифициран анестетик върху кожата на предмишницата и го е държал около 50–60 минути под оклузивно фолио. Като гледам картината на увреждането, предполагам, че толкова силната разлика в тежестта на увреждането и рязката граница са причинени от нанесения анестетик: в горната част оклузивното фолио вероятно се е изместило и анестетикът се е изтрил (експозицията е била по-кратка или практически я е нямало), а нивото на увреждане там е много по-ниско. Анестетикът е предизвикал спазъм на съдовете в съдовите сплетения на кожата, което в крайна сметка е задействало каскада от събития, включително намалена кръвна перфузия, по-слабо отвеждане на излишната топлина, исхемия и оток — и всичко това е довело до патологична възпалителна реакция към лазера, каквато нормално не се наблюдава.

Какви изводи направихме от този случай?

• Снемайте внимателно анамнеза от пациента и питайте за всичко, което е направил сам, включително за употреба на анестетици
• Когато е възможно, не използвайте анестетици в практиката си, ако можете без тях.
• Винаги бъдете нащрек и анализирайте ситуацията, като отчитате всички факти, които могат да повлияят на ефективността и безопасността на процедурата

В нашия случай тази необичайна ситуация завърши добре, защото имаме достатъчно знания, умения и необходимите ресурси, за да окажем правилна помощ и да сведем възможните неблагоприятни последствия до минимум.

Лазерното премахване на татуировки не е толкова просто, колкото изглежда; това не е просто „да изщракаш една татуировка“. Помнете, че работите с жив организъм и с лазер от клас 4. Дори с 10 години опит и хиляди пациенти винаги можете да се сблъскате с необичайна ситуация и никой не е застрахован от усложнения.

Благодарен съм за този случай, защото ме накара да навляза още по-дълбоко в усложненията от изгаряне, охлаждането на кожата и предотвратяването на подобни ситуации. Накара ме да се замисля за по-фините връзки между строежа на кожата, физиката на лазера, топлопроводимостта, физиологията на възпалението и факторите, които влияят на каскадите от процеси в тъканите. Публикувам този случай, за да не допускате същите грешки! Искам да разберете колко отговорна работа е работата с лазери!