Queimaduras após remoção de tatuagem a laser: um caso real

Quero compartilhar com você um caso muito interessante da minha prática.

Um estudo de caso (do inglês "case", que significa "circunstâncias") é um caso real usado para examinar ideias teóricas.

No meu canal do YouTube eu analiso com frequência várias complicações da remoção de tatuagem e micropigmentação. Entre elas estão as queimaduras e, como consequência, as cicatrizes depois de um tratamento inadequado com lasers Nd:YAG Q-switched. Infelizmente, eu não sou exceção e também me deparo de vez em quando com complicações no meu trabalho. Não quero que você pense que alguém está imune ao risco ao trabalhar com lasers de Classe 4 em situações com um número incrível de variáveis.

Se alguém disser que "garante 100%" que não haverá lesão na pele nem complicações, e que isso nunca acontece, essa pessoa está muito enganada.

Então, vamos lá.

Não é para os fracos!

A paciente L. nos procurou para clarear uma tatuagem antes de uma cobertura (cover-up). A primeira sessão de laser foi em outubro de 2018, no nosso centro médico, sem complicações. A sessão seguinte foi feita sob controle visual da reação da pele, na forma de "frost" (branqueamento). Durante o tratamento, usamos o aparelho de crioterapia Zimmer Cryo 6 sobre toda a área tratada com o laser. Durante o procedimento também usamos o método "passo a passo" (Step-by-Step) de resfriamento das áreas já tratadas, uma a uma, com bolsas de gelo. Depois do fim do tratamento, aplicamos resfriamento de contato com bolsas de gelo sobre toda a área tratada por 30 minutos.

6 horas depois da sessão de laser, a paciente ligou e mandou fotos da pele tratada mostrando queimaduras em forma de bolhas de tamanhos diferentes, cheias de um líquido transparente e amarelado.

Nada agradável: uma situação difícil, para dizer o mínimo.

Primeiro vou contar o que fizemos e depois compartilho minhas conclusões sobre essa situação. A paciente claramente precisava de atendimento qualificado: foram prescritos curativos, além de medidas para prevenir complicações infecciosas (uma infecção secundária e uma inflamação purulenta são perigosas, porque pioram o prognóstico e aumentam a probabilidade de cicatrizes acentuadas). A paciente chegou ao primeiro curativo com parte das bolhas já rompidas sozinhas. No curativo, abri todas as bolhas grandes com uma tesoura estéril e drenei o líquido seroso.

Em seguida fizemos ozonioterapia do braço inteiro em uma câmara, com altas concentrações de mistura de ozônio e oxigênio em ambiente úmido com soro fisiológico, por 15–20 minutos, e depois terapia PDT com luz vermelha por 15 minutos. Depois aplicamos um curativo de pomada Branolind N com bálsamo do Peru (Hartmann) sobre toda a área afetada e fixamos com compressas de gaze estéreis e uma atadura por cima.

Os curativos e os procedimentos por esse método foram feitos diariamente nos primeiros 5 dias, durante a fase de inflamação, rejeição do tecido necrótico e exsudação. Não foram prescritos antibióticos, nem sistêmicos nem tópicos. A evolução foi positiva e não houve infecção secundária.

10 dias depois da lesão, a paciente voltou para uma consulta de controle. As feridas já estavam parcialmente epitelizadas. Conseguimos evitar a formação de cicatrizes apesar da extensão criticamente grande da lesão na pele. Isso foi graças à abordagem escolhida e ao uso de métodos combinados de reabilitação. Normalmente uma lesão como essa vem acompanhada de infecção secundária; a cicatrização se arrasta, acontece por segunda intenção e deixa cicatrizes de gravidade variável. No nosso caso conseguimos evitar esse cenário.

Análise: por que isso aconteceu?

Você talvez tenha notado que as queimaduras não ocupavam toda a área tratada, e o limite da lesão grave pode ser visto na pele como uma linha bem definida. Além disso, as áreas da pele sem lesão grave tinham muito pigmento e estavam muito mais "saturadas" de tinta do que as áreas com queimaduras acentuadas. A sobreposição dos spots cobriu toda a área da tatuagem, então esse fator foi levado em conta durante o procedimento.

Depois de uma conversa detalhada, descobrimos que antes do procedimento a paciente tinha aplicado por conta própria um anestésico não certificado na pele do antebraço e deixado por cerca de 50–60 minutos sob filme oclusivo. Olhando o padrão da lesão, suponho que uma diferença tão grande na gravidade da lesão e o limite tão nítido foram causados pelo anestésico aplicado: na parte de cima, o filme oclusivo provavelmente se deslocou e o anestésico foi removido pelo atrito (a exposição foi mais curta ou praticamente não houve), e o nível de lesão foi bem menor. O anestésico causou espasmo dos vasos nos plexos vasculares da pele, o que acabou desencadeando uma cascata de eventos, incluindo redução da perfusão sanguínea, menor dissipação do excesso de calor, isquemia e inchaço, e tudo isso levou a uma reação inflamatória patológica ao laser, que normalmente não se observa.

Que conclusões tiramos desse caso?

• Faça uma anamnese detalhada e pergunte sobre tudo o que o paciente fez por conta própria, incluindo o uso de anestésicos
• Sempre que possível, não use anestésicos na sua prática se der para trabalhar sem eles.
• Fique sempre atento e analise a situação, levando em conta qualquer fato que possa afetar a eficácia e a segurança do procedimento

No nosso caso, essa situação incomum terminou bem, porque temos conhecimento, habilidades e os recursos necessários para prestar o atendimento adequado e reduzir ao mínimo as possíveis consequências adversas.

A remoção de tatuagem a laser não é tão simples quanto parece; não é só "apagar uma tatuagem com uns disparos". Lembre-se de que você está trabalhando com um organismo vivo e um laser de Classe 4. Mesmo com 10 anos de experiência e milhares de pacientes, você sempre pode se deparar com uma situação incomum, e ninguém está imune a complicações.

Sou grato por esse caso, porque ele me fez estudar ainda mais a fundo as complicações por queimadura, o resfriamento da pele e a prevenção de situações como essa. Ele me fez pensar nas conexões mais sutis entre a estrutura da pele, a física do laser, a condução de calor, a fisiologia da inflamação e os fatores que influenciam as cascatas de processos nos tecidos. Estou publicando este caso para que você não cometa os mesmos erros! Quero que você entenda que trabalhar com laser é uma tarefa de muita responsabilidade!