Popáleniny po odstránení tetovania laserom: kazuistika

Chcem sa s vami podeliť o veľmi zaujímavý prípad z mojej praxe.

Kazuistika (anglicky „case study“, od slova „case“ – „okolnosti“) je skutočný prípad, na ktorom sa rozoberajú teoretické poznatky.

Na mojom YouTube kanáli často rozoberám rôzne komplikácie odstraňovania tetovania a PMU. Patria k nim popáleniny a v ich dôsledku jazvy po nesprávnom ošetrení Nd:YAG Q-switched lasermi. Žiaľ, ani ja nie som výnimkou a aj ja sa vo svojej práci z času na čas stretávam s komplikáciami. Nechcem, aby ste si mysleli, že niekto je voči riziku imúnny pri práci s lasermi triedy 4 v situáciách s neuveriteľným množstvom premenných.

Ak vám niekto tvrdí, že „na 100 % garantuje“, že nedôjde k poškodeniu kože ani ku komplikáciám a že sa nikdy nestávajú, veľmi sa mýli.

Tak poďme na to.

Nie pre slabé povahy!

Pacient L. k nám prišiel zosvetliť tetovanie pred cover-upom. Prvé laserové ošetrenie prebehlo v októbri 2018 v našom zdravotníckom centre, bez komplikácií. Opakované laserové ošetrenie sme robili pod vizuálnou kontrolou reakcie kože v podobe „frostu“ (zbelenia). Počas ošetrenia sme na celej ploche, na ktorú pôsobil laser, používali kryoprístroj Zimmer Cryo 6. Počas zákroku sme použili aj metódu „Step-by-Step“ – postupné chladenie už ošetrených úsekov chladiacimi vreckami. Po skončení ošetrenia sme 30 minút kontaktne chladili celú ošetrenú plochu chladiacimi vreckami.

6 hodín po laserovom ošetrení pacient zavolal a poslal fotografie ošetrenej kože s popáleninami v podobe pľuzgierov rôznej veľkosti, naplnených čírou žltkastou tekutinou.

Vôbec nič príjemné – mierne povedané, zložitá situácia.

Najprv vám poviem, čo sme urobili, a potom sa podelím o svoje závery z tejto situácie. Pacient jednoznačne potreboval kvalifikovanú pomoc: predpísali sme preväzy a opatrenia na prevenciu infekčných komplikácií (sekundárna infekcia a hnisavý zápal sú nebezpečné, pretože zhoršujú prognózu a zvyšujú pravdepodobnosť výrazného jazvenia). Na prvý preväz prišiel pacient s časťou pľuzgierov už samovoľne prasknutých. Pri preväze som všetky veľké pľuzgiere otvoril sterilnými nožnicami a vypustil seróznu tekutinu.

Ďalej sme urobili ozónoterapiu celej ruky v komore s vysokými koncentráciami ozónovo-kyslíkovej zmesi vo vlhkom prostredí s fyziologickým roztokom počas 15–20 minút a potom 15 minút PDT terapiu červeným svetlom. Potom sme na celú postihnutú plochu priložili masťový obväz Branolind N s peruánskym balzamom (Hartmann) a zafixovali ho sterilnými gázovými štvorcami a obväzom.

Preväzy a procedúry touto metódou sme robili denne prvých 5 dní, vo fáze zápalu, odlučovania nekrotických tkanív a exsudácie. Antibiotiká sme nepredpísali, ani systémové, ani lokálne. Priebeh bol priaznivý a sekundárna infekcia nevznikla.

10 dní po poranení prišiel pacient na kontrolu. Rany boli čiastočne epitelizované. Napriek kriticky veľkému rozsahu poškodenia kože sa nám podarilo zabrániť jazveniu. Bolo to vďaka zvolenému postupu a kombinovaným rehabilitačným metódam. Takéto poškodenie zvyčajne sprevádza sekundárna infekcia, hojenie sa vlečie, prebieha per secundam (sekundárne) a zanecháva jazvy rôzneho stupňa. V našom prípade sme sa tomuto scenáru vyhli.

Diskusia: prečo sa to stalo?

Možno ste si všimli, že popáleniny neboli na celej ošetrenej ploche a hranica ťažkého poškodenia sa na koži dá vysledovať ako ostro ohraničená línia. Navyše úseky kože bez ťažkého poškodenia obsahovali veľa pigmentu a boli farbou „nasýtené“ oveľa viac ako úseky s výraznými popáleninami. Prekrytie spotov pokrývalo celú plochu tetovania, takže tento faktor sme pri zákroku zohľadnili.

Po dôkladnom vypytovaní sme zistili, že pacient si pred zákrokom sám naniesol na kožu predlaktia necertifikované anestetikum a nechal ho pôsobiť asi 50–60 minút pod okluzívnou fóliou. Podľa charakteru poškodenia predpokladám, že taký výrazný rozdiel v závažnosti poškodenia a ostrú hranicu spôsobilo nanesené anestetikum: v hornej časti sa okluzívna fólia pravdepodobne posunula a anestetikum sa zotrelo (pôsobilo kratšie alebo takmer vôbec) a úroveň poškodenia bola oveľa nižšia. Anestetikum vyvolalo spazmus ciev v cievnych plexoch kože, čo nakoniec spustilo kaskádu dejov vrátane zníženej perfúzie krvi, slabšieho odvádzania nadbytočného tepla, ischémie a opuchu, a to všetko viedlo k patologickej zápalovej reakcii na laser, ktorá sa bežne nevyskytuje.

Aké závery sme z tohto prípadu vyvodili?

• Odoberte od pacienta dôkladnú anamnézu a pýtajte sa na všetko, čo urobil sám, vrátane použitia anestetík
• Ak je to možné, nepoužívajte vo svojej praxi anestetiká, pokiaľ sa bez nich zaobídete.
• Vždy buďte ostražití a analyzujte situáciu so zreteľom na všetky skutočnosti, ktoré by mohli ovplyvniť účinnosť a bezpečnosť zákroku

V našom prípade sa táto nezvyčajná situácia skončila dobre, pretože máme dostatok vedomostí, zručností a potrebné prostriedky, aby sme poskytli správnu starostlivosť a obmedzili možné nepriaznivé následky na minimum.

Laserové odstránenie tetovania nie je také jednoduché, ako sa zdá; nie je to len tak „odstreliť tetovanie“. Pamätajte, že pracujete so živým organizmom a laserom triedy 4. Aj s 10 rokmi praxe a tisíckami pacientov sa môžete kedykoľvek stretnúť s nezvyčajnou situáciou a voči komplikáciám nie je imúnny nikto.

Som za tento prípad vďačný, pretože ma prinútil ešte hlbšie sa ponoriť do problematiky popáleninových komplikácií, chladenia kože a prevencie takýchto situácií. Prinútil ma zamyslieť sa nad jemnejšími súvislosťami medzi stavbou kože, fyzikou laserov, vedením tepla, fyziológiou zápalu a faktormi, ktoré ovplyvňujú kaskády procesov v tkanivách. Tento prípad zverejňujem, aby ste nerobili rovnaké chyby! Chcem, aby ste pochopili, aká zodpovedná je práca s lasermi!