Quemaduras tras la remoción de tatuajes con láser: caso clínico

Quiero compartir contigo un caso muy interesante de mi práctica.

Un caso clínico (en inglés, case study; de la palabra “case”, “circunstancias”) es un caso real que se usa para analizar ideas teóricas.

En mi canal de YouTube suelo analizar distintas complicaciones de la remoción de tatuajes y micropigmentación (maquillaje permanente). Entre ellas están las quemaduras y, como consecuencia, las cicatrices tras un tratamiento inadecuado con láseres Nd:YAG Q-switched. Por desgracia, yo no soy la excepción y de vez en cuando también me encuentro con complicaciones en mi trabajo. No quiero que pienses que alguien está a salvo del riesgo al trabajar con láseres de clase 4 en situaciones con una cantidad increíble de variables.

Si alguien te dice que “garantiza al 100 %” que no habrá daño en la piel ni complicaciones, y que estas nunca ocurren, está muy equivocado.

Así que, vamos allá.

¡No apto para personas sensibles!

El paciente L. acudió con nosotros para aclarar un tatuaje antes de un cover-up. El primer tratamiento con láser fue en octubre de 2018, en nuestro centro médico, sin complicaciones. Se realizó un segundo tratamiento con láser bajo control visual de la reacción de la piel, en forma de “frost” (blanqueamiento). Durante el tratamiento se usó un equipo de crioterapia Zimmer Cryo 6 sobre toda la zona tratada con el láser. Durante el procedimiento también usamos el método “Step-by-Step” (paso a paso), enfriando una por una con compresas frías las zonas ya tratadas. Al terminar el tratamiento, se aplicó enfriamiento por contacto con compresas frías sobre toda la zona tratada durante 30 minutos.

6 horas después del tratamiento láser, el paciente llamó y envió fotos de la piel tratada con quemaduras en forma de ampollas de distintos tamaños, llenas de un líquido transparente amarillento.

Nada agradable: una situación difícil, por decirlo suavemente.

Primero te cuento qué hicimos y después comparto mis conclusiones sobre esta situación. El paciente necesitaba claramente atención calificada: se indicaron curaciones, junto con medidas para prevenir complicaciones infecciosas (una infección secundaria y la inflamación purulenta son peligrosas, porque empeoran el pronóstico y aumentan la probabilidad de cicatrices marcadas). El paciente llegó a la primera curación con algunas ampollas ya reventadas por sí solas. En la curación, abrí todas las ampollas grandes con tijeras estériles y dejé salir el líquido seroso.

Después hicimos ozonoterapia de todo el brazo en una cámara, con altas concentraciones de una mezcla de ozono y oxígeno en un medio húmedo con solución salina, durante 15–20 minutos, y a continuación terapia PDT con luz roja durante 15 minutos. Luego aplicamos un apósito de pomada Branolind N con bálsamo del Perú (Hartmann) sobre toda la zona afectada y lo fijamos con gasas estériles y una venda encima.

Las curaciones y los procedimientos con este método se hicieron a diario durante los primeros 5 días, en la fase de inflamación, rechazo del tejido necrótico y exudación. No se indicaron antibióticos, ni sistémicos ni tópicos. La evolución fue positiva y no hubo infección secundaria.

10 días después de la lesión, el paciente vino a revisión. Las heridas se habían epitelizado en parte. Logramos prevenir las cicatrices a pesar de la extensión críticamente grande del daño en la piel. Esto fue gracias al enfoque elegido y al uso de métodos de rehabilitación combinados. Por lo general, un daño así se acompaña de una infección secundaria; la cicatrización se prolonga, ocurre por segunda intención y deja cicatrices de distinta gravedad. En nuestro caso logramos evitar ese escenario.

Análisis: ¿por qué pasó esto?

Quizá notaste que las quemaduras no cubrían toda la zona tratada y que el límite del daño grave se distingue en la piel como una línea bien definida. Además, las zonas de piel sin daño grave tenían mucho pigmento y estaban “saturadas” de tinta mucho más que las zonas con quemaduras marcadas. La superposición de los spots cubrió toda el área del tatuaje, así que ese factor se tuvo en cuenta durante el procedimiento.

Tras un interrogatorio cuidadoso, supimos que antes del procedimiento el paciente se había aplicado por su cuenta un anestésico no certificado en la piel del antebrazo y lo había dejado unos 50–60 minutos bajo film oclusivo. Por el patrón del daño, supongo que una diferencia tan marcada en la gravedad del daño y ese límite tan definido se debieron al anestésico aplicado: en la parte superior, probablemente el film oclusivo se había movido y el anestésico se había borrado (la exposición fue más corta o prácticamente no hubo), y el nivel de daño fue mucho menor. El anestésico provocó un espasmo de los vasos de los plexos vasculares de la piel, lo que al final desencadenó una cascada de eventos, entre ellos menor perfusión sanguínea, menor eliminación del exceso de calor, isquemia e hinchazón, y todo esto llevó a una reacción inflamatoria patológica al láser, que normalmente no se observa.

¿Qué conclusiones sacamos de este caso?

• Haz una historia clínica minuciosa del paciente y pregunta por todo lo que haya hecho por su cuenta, incluido el uso de anestésicos
• Siempre que sea posible, no uses anestésicos en tu práctica si puedes prescindir de ellos.
• Mantente siempre alerta y analiza la situación, tomando en cuenta cualquier dato que pueda afectar la eficacia y la seguridad del procedimiento

En nuestro caso, esta situación inusual terminó bien, porque tenemos los conocimientos, las habilidades y los recursos necesarios para dar una atención adecuada y reducir al mínimo las posibles consecuencias adversas.

La remoción de tatuajes con láser no es tan sencilla como parece; no se trata solo de “quitar un tatuaje a disparos”. Recuerda que trabajas con un organismo vivo y con un láser de clase 4. Aunque tengas 10 años de experiencia y miles de pacientes, siempre puedes toparte con una situación inusual, y nadie está a salvo de las complicaciones.

Agradezco este caso, porque me hizo profundizar aún más en las complicaciones por quemadura, el enfriamiento de la piel y la prevención de situaciones como esta. Me hizo pensar en las conexiones más sutiles entre la estructura de la piel, la física del láser, la conducción del calor, la fisiología de la inflamación y los factores que influyen en las cascadas de procesos en los tejidos. ¡Publico este caso para que no cometas los mismos errores! ¡Quiero que entiendas lo responsable que es el trabajo con láseres!