Brandwonden na tattoo verwijderen met laser: een casus

Ik wil een heel interessante casus uit mijn praktijk met je delen.

Een casus (in het Engels “case study”, van “case”, “omstandigheden”) is een echt geval aan de hand waarvan je theoretische inzichten onderzoekt.

Op mijn YouTube-kanaal bespreek ik vaak allerlei complicaties bij het verwijderen van tattoos en PMU. Daaronder vallen brandwonden en, als gevolg daarvan, littekens na een ondeskundige behandeling met Q-switched Nd:YAG-lasers. Helaas ben ik geen uitzondering: ook ik krijg in mijn werk af en toe met complicaties te maken. Ik wil niet dat je denkt dat iemand gevrijwaard is van risico’s bij het werken met lasers van klasse 4, in situaties met een ongelooflijk aantal variabelen.

Als iemand je vertelt dat hij “100% garandeert” dat er geen huidschade of complicaties zullen optreden, en dat die nooit voorkomen, dan vergist hij zich ernstig.

Daar gaan we.

Niets voor tere zieltjes!

Patiënt L. kwam bij ons om een tattoo lichter te laten maken voor een cover-up. De eerste laserbehandeling vond plaats in oktober 2018, in ons medisch centrum, zonder complicaties. Een herhaalde laserbehandeling werd uitgevoerd onder visuele controle van de huidreactie, in de vorm van “frost” (frosting). Tijdens de behandeling werd een Zimmer Cryo 6-koelapparaat gebruikt over het hele met de laser behandelde gebied. Tijdens de behandeling pasten we ook de “Step-by-Step”-methode toe: de al behandelde zones werden één voor één gekoeld met coldpacks. Na afloop van de behandeling werd het hele behandelde gebied 30 minuten lang met coldpacks contactgekoeld.

6 uur na de laserbehandeling belde de patiënt en stuurde foto’s van de behandelde huid met brandwonden in de vorm van blaren van verschillende grootte, gevuld met helder geelachtig vocht.

Helemaal niet prettig — een lastige situatie, om het zacht uit te drukken.

Ik vertel eerst wat we hebben gedaan en deel daarna mijn conclusies uit deze situatie. De patiënt had duidelijk deskundige zorg nodig: er werden verbanden voorgeschreven, en maatregelen om infectieuze complicaties te voorkomen (een secundaire infectie en etterige ontsteking zijn gevaarlijk, omdat ze de prognose verslechteren en de kans op uitgesproken littekenvorming vergroten). De patiënt kwam naar de eerste verbandwissel terwijl een deel van de blaren al vanzelf was opengegaan. Bij de verbandwissel heb ik alle grote blaren met een steriele schaar geopend en het sereuze vocht laten weglopen.

Daarna pasten we ozontherapie toe op de hele arm in een kamer, met hoge concentraties van een ozon-zuurstofmengsel in een vochtig milieu met fysiologisch zout, gedurende 15–20 minuten, gevolgd door PDT-therapie met rood licht gedurende 15 minuten. Vervolgens brachten we over het hele aangedane gebied een zalfverband Branolind N met perubalsem (Hartmann) aan en zetten dat vast met steriele gaasjes en een zwachtel erover.

De verbandwissels en behandelingen volgens deze methode werden de eerste 5 dagen dagelijks uitgevoerd, tijdens de fase van ontsteking, afstoting van necrotisch weefsel en exsudatie. Er werden geen antibiotica voorgeschreven, systemisch noch lokaal. Het verloop was positief en er trad geen secundaire infectie op.

10 dagen na het letsel kwam de patiënt op controle. De wonden waren gedeeltelijk geëpithelialiseerd. We slaagden erin littekenvorming te voorkomen, ondanks de kritisch grote omvang van de huidschade. Dat was te danken aan de gekozen aanpak en de combinatie van herstelmethoden. Meestal gaat zulke schade gepaard met een secundaire infectie; de genezing sleept zich voort, verloopt per secundam en laat littekens van wisselende ernst achter. In ons geval konden we dat scenario vermijden.

Bespreking: waarom gebeurde dit?

Misschien is het je opgevallen dat de brandwonden niet over het hele behandelde gebied zaten, en dat de grens van de ernstige schade als een scherp afgetekende lijn op de huid te volgen is. Bovendien bevatten de huidzones zonder ernstige schade veel pigment en waren ze veel sterker met inkt “verzadigd” dan de zones met uitgesproken brandwonden. De overlap van de spots besloeg het hele gebied van de tattoo, dus met die factor was tijdens de behandeling rekening gehouden.

Na zorgvuldig doorvragen kwamen we erachter dat de patiënt vóór de behandeling op eigen houtje een niet-gecertificeerd verdovingsmiddel op de huid van de onderarm had aangebracht en dat ongeveer 50–60 minuten onder occlusieve folie had laten inwerken. Kijkend naar het schadepatroon neem ik aan dat zo’n sterk verschil in de ernst van de schade en de scherpe grens werden veroorzaakt door het aangebrachte verdovingsmiddel: in het bovenste deel was de occlusieve folie waarschijnlijk verschoven en het verdovingsmiddel weggeveegd (de inwerktijd was korter of er was praktisch geen inwerking), en daar was de schade veel kleiner. Het verdovingsmiddel veroorzaakte een spasme van de vaten in de vaatplexussen van de huid, wat uiteindelijk een cascade van gebeurtenissen in gang zette, waaronder een verminderde doorbloeding (perfusie), minder afvoer van overtollige warmte, ischemie en zwelling, en dat alles leidde tot een pathologische ontstekingsreactie op de laser die normaal niet voorkomt.

Welke conclusies trokken we uit deze casus?

• Neem een grondige medische voorgeschiedenis af en vraag naar alles wat de patiënt zelf heeft gedaan, inclusief het gebruik van verdovingsmiddelen
• Gebruik waar mogelijk geen verdovingsmiddelen in je praktijk als je zonder kunt.
• Blijf altijd alert en analyseer de situatie, rekening houdend met alle feiten die de effectiviteit en veiligheid van de behandeling kunnen beïnvloeden

In ons geval liep deze ongewone situatie goed af, omdat we voldoende kennis, vaardigheden en de nodige middelen hebben om goede zorg te bieden en mogelijke nadelige gevolgen tot een minimum te beperken.

Tattoo verwijderen met laser is niet zo eenvoudig als het lijkt; het is niet zomaar “even een tattoo wegschieten”. Onthoud dat je werkt met een levend organisme en een laser van klasse 4. Ook met 10 jaar ervaring en duizenden patiënten kun je altijd in een ongewone situatie belanden, en niemand is gevrijwaard van complicaties.

Ik ben dankbaar voor deze casus, want hij heeft me nog dieper laten graven in brandwondcomplicaties, het koelen van de huid en het voorkomen van zulke situaties. Hij zette me aan het denken over de subtielere verbanden tussen de huidstructuur, laserfysica, warmtegeleiding, de fysiologie van ontsteking en de factoren die cascades van processen in weefsels beïnvloeden. Ik publiceer deze casus zodat jij niet dezelfde fouten maakt! Ik wil dat je begrijpt hoe verantwoordelijk het werk met lasers is!