Opekline po laserskem odstranjevanju tetovaže: primer iz prakse

Z vami želim deliti zelo zanimiv primer iz svoje prakse.

Študija primera (angl. case study, iz angleške besede »case« – okoliščine) je resničen primer, na katerem preverjamo teoretične ideje.

Na svojem YouTube kanalu pogosto razčlenjujem različne zaplete pri odstranjevanju tetovaž in permanentnega make-upa (PMU). Mednje sodijo opekline in posledično brazgotine po neustreznem delu z Nd:YAG Q-switched laserji. Žal tudi jaz nisem izjema in se pri svojem delu občasno srečam z zapleti. Ne želim, da bi mislili, da je kdorkoli imun na tveganje pri delu z laserji razreda 4 v okoliščinah z neverjetnim številom spremenljivk.

Če vam kdo reče, da »100-odstotno jamči«, da ne bo poškodb kože ali zapletov in da se ti nikoli ne zgodijo, se hudo moti.

Torej, začnimo.

Ni za občutljive!

Pacient L. je k nam prišel na posvetlitev tetovaže pred cover-upom. Prva laserska terapija je bila oktobra 2018 v našem medicinskem centru, brez zapletov. Ponovna laserska terapija je potekala pod vizualnim nadzorom reakcije kože v obliki »frosta« (pobelitve). Med terapijo smo nad celotnim območjem, ki smo ga obdelovali z laserjem, uporabljali hladilno napravo Zimmer Cryo 6. Med posegom smo uporabili tudi metodo »Step-by-Step«, pri kateri že obdelana področja enega za drugim hladimo s hladnimi obkladki. Po koncu terapije smo celotno obdelano območje 30 minut kontaktno hladili s hladnimi obkladki.

6 ur po laserski terapiji je pacient poklical in poslal fotografije obdelane kože, na katerih so bile vidne opekline v obliki mehurjev različnih velikosti, napolnjenih s prozorno rumenkasto tekočino.

Prav nič prijetno – milo rečeno, težka situacija.

Najprej vam bom povedal, kaj smo storili, nato pa delil svoje zaključke iz te situacije. Pacient je očitno potreboval strokovno oskrbo: predpisali smo preveze in ukrepe za preprečevanje infekcijskih zapletov (sekundarna okužba in gnojno vnetje sta nevarna, ker poslabšata prognozo in povečata verjetnost izrazitega brazgotinjenja). Pacient je na prvo prevezo prišel z nekaj mehurji, ki so že sami počili. Pri prevezi sem vse velike mehurje odprl s sterilnimi škarjami in izpustil serozno tekočino.

Nato smo 15–20 minut izvajali ozonoterapijo celotne roke v komori z visokimi koncentracijami mešanice ozona in kisika v vlažnem okolju s fiziološko raztopino, temu pa je sledila 15-minutna PDT terapija z rdečo svetlobo. Zatem smo na celotno prizadeto območje namestili mastno oblogo Branolind N s perujskim balzamom (Hartmann) in jo pritrdili s sterilnimi gaznimi zloženci in povojem.

Preveze in postopke po tej metodi smo izvajali vsak dan prvih 5 dni, v fazi vnetja, zavračanja nekrotičnega tkiva in eksudacije. Antibiotikov nismo predpisali, ne sistemsko ne lokalno. Potek je bil ugoden, sekundarne okužbe ni bilo.

10 dni po poškodbi je pacient prišel na kontrolni pregled. Rane so se delno epitelizirale. Brazgotinjenje nam je uspelo preprečiti kljub kritično velikemu obsegu poškodbe kože. To je bilo mogoče zaradi izbranega pristopa in uporabe kombiniranih metod rehabilitacije. Običajno takšne poškodbe spremlja sekundarna okužba; celjenje se zavleče, poteka sekundarno (per secundam) in pušča brazgotine različne izrazitosti. V našem primeru smo se temu scenariju uspeli izogniti.

Razprava: zakaj je do tega prišlo?

Morda ste opazili, da opekline niso bile na celotnem obdelanem območju, meja hude poškodbe pa je na koži vidna kot ostro začrtana črta. Še več, predeli kože brez hude poškodbe so vsebovali veliko pigmenta in so bili z barvo »nasičeni« precej bolj kot predeli z izrazitimi opeklinami. Prekrivanje spotov je zajelo celotno območje tetovaže, zato je bil ta dejavnik med posegom upoštevan.

Po natančnem spraševanju smo ugotovili, da si je pacient pred posegom sam nanesel necertificiran anestetik na kožo podlakti in ga pustil delovati približno 50–60 minut pod okluzivno folijo. Glede na vzorec poškodbe domnevam, da je tako veliko razliko v izrazitosti poškodbe in ostro mejo povzročil nanesen anestetik: v zgornjem delu se je okluzivna folija verjetno premaknila in anestetik se je zbrisal (izpostavljenost je bila krajša ali je praktično ni bilo), raven poškodbe pa je bila precej nižja. Anestetik je povzročil krč žil v žilnih pletežih kože, kar je na koncu sprožilo kaskado dogodkov, med njimi zmanjšano prekrvavitev, slabše odvajanje odvečne toplote, ishemijo in oteklino, vse to pa je vodilo v patološko vnetno reakcijo na laser, ki je običajno ne vidimo.

Kakšne zaključke smo potegnili iz tega primera?

• Od pacienta vzemite temeljito anamnezo in ga vprašajte o vsem, kar je naredil sam, vključno z uporabo anestetikov
• Kadar je le mogoče, v svoji praksi ne uporabljajte anestetikov, če lahko delate brez njih.
• Vedno bodite pozorni in analizirajte situacijo ter upoštevajte vsa dejstva, ki bi lahko vplivala na učinkovitost in varnost posega

V našem primeru se je ta nenavadna situacija dobro končala, ker imamo dovolj znanja, veščin in potrebnih sredstev, da zagotovimo ustrezno oskrbo in morebitne neželene posledice zmanjšamo na najmanjšo mero.

Lasersko odstranjevanje tetovaž ni tako preprosto, kot se zdi; ni samo »odstreljevanje tetovaže«. Ne pozabite, da delate z živim organizmom in laserjem razreda 4. Tudi z 10 leti izkušenj in tisoči pacientov se lahko vedno znajdete v nenavadni situaciji in nihče ni imun na zaplete.

Za ta primer sem hvaležen, ker me je spodbudil, da sem se še globlje poglobil v zaplete z opeklinami, hlajenje kože in preprečevanje takšnih situacij. Spodbudil me je k razmisleku o subtilnejših povezavah med zgradbo kože, fiziko laserja, prevajanjem toplote, fiziologijo vnetja in dejavniki, ki vplivajo na kaskade procesov v tkivih. Ta primer objavljam, da ne bi delali enakih napak! Želim, da razumete, kako odgovorno delo je delo z laserji!