Opekline nakon laserskog uklanjanja tetovaže: prikaz slučaja

Želim s vama podijeliti vrlo zanimljiv slučaj iz svoje prakse.

Prikaz slučaja (engl. case study, od engleske riječi „case“, što znači „okolnosti“) stvaran je slučaj na kojem se ispituju teorijske postavke.

Na svom YouTube kanalu često analiziram razne komplikacije uklanjanja tetovaža i trajne šminke. Među njima su opekline i, kao posljedica, ožiljci nakon neprimjerenog tretmana Nd:YAG Q-switched laserima. Nažalost, ni ja nisam iznimka i u radu se s vremena na vrijeme i sam susrećem s komplikacijama. Ne želim da mislite da je itko pošteđen rizika pri radu s laserima klase 4 u situacijama s nevjerojatno mnogo varijabli.

Ako vam netko kaže da „jamči 100%“ da neće biti oštećenja kože ni komplikacija i da se one nikad ne događaju, ozbiljno se vara.

Dakle, krenimo.

Nije za one slabih živaca!

Pacijent L. došao nam je posvijetliti tetovažu prije cover-upa. Prvi laserski tretman bio je u listopadu 2018. u našem medicinskom centru, bez komplikacija. Ponovljeni laserski tretman proveden je uz vizualnu kontrolu reakcije kože u obliku „frosta“ (pobjeljenja kože). Tijekom tretmana nad cijelim područjem tretiranim laserom korišten je kriouređaj Zimmer Cryo 6. Tijekom zahvata primijenili smo i metodu „Step-by-Step“ – redom smo hladili već tretirana područja hladnim oblozima. Nakon završetka tretmana cijelo je tretirano područje 30 minuta kontaktno hlađeno hladnim oblozima.

6 sati nakon laserskog tretmana pacijent je nazvao i poslao fotografije tretirane kože na kojima su se vidjele opekline u obliku mjehurića različite veličine ispunjenih bistrom žućkastom tekućinom.

Nimalo ugodno – blago rečeno, teška situacija.

Najprije ću vam ispričati što smo napravili, a zatim podijeliti svoje zaključke iz ove situacije. Pacijentu je očito bila potrebna stručna skrb: propisani su previjanje i mjere za sprječavanje infektivnih komplikacija (sekundarna infekcija i gnojna upala opasne su jer pogoršavaju prognozu i povećavaju vjerojatnost izraženih ožiljaka). Pacijent je na prvo previjanje došao s dijelom mjehurića koji su već sami pukli. Pri previjanju sam sve velike mjehuriće otvorio sterilnim škaricama i ispustio serozni sadržaj.

Zatim smo proveli ozonoterapiju cijele ruke u komori, visokim koncentracijama mješavine ozona i kisika u vlažnoj sredini s fiziološkom otopinom, 15–20 minuta, a nakon toga PDT terapiju crvenim svjetlom 15 minuta. Potom smo na cijelo zahvaćeno područje stavili mašću impregniranu oblogu Branolind N s peruanskim balzamom (Hartmann) i učvrstili je sterilnim gaznim jastučićima i zavojem preko njih.

Previjanja i postupci ovom metodom provodili su se svakodnevno prvih 5 dana, u fazi upale, odbacivanja nekrotičnog tkiva i eksudacije. Antibiotici nisu propisani, ni sistemski ni lokalni. Tijek je bio povoljan i nije bilo sekundarne infekcije.

10 dana nakon ozljede pacijent je došao na kontrolu. Rane su se djelomično epitelizirale. Uspjeli smo spriječiti stvaranje ožiljaka unatoč kritično velikoj površini oštećenja kože. To je bilo zahvaljujući odabranom pristupu i primjeni kombiniranih metoda rehabilitacije. Ovakva oštećenja obično prati sekundarna infekcija; cijeljenje se odužuje, odvija se sekundarnim cijeljenjem (per secundam) i ostavlja ožiljke različite izraženosti. U našem smo slučaju uspjeli izbjeći takav scenarij.

Rasprava: zašto se to dogodilo?

Možda ste primijetili da opekline nisu bile na cijelom tretiranom području, a granica teškog oštećenja na koži se prati kao oštro ocrtana linija. Štoviše, dijelovi kože bez teškog oštećenja sadržavali su mnogo pigmenta i bili su tintom „zasićeni“ znatno jače od dijelova s izraženim opeklinama. Preklapanje spotova pokrivalo je cijelo područje tetovaže, pa je taj čimbenik tijekom zahvata bio uzet u obzir.

Nakon pažljivog ispitivanja saznali smo da je pacijent prije zahvata sam nanio necertificirani anestetik na kožu podlaktice i ostavio ga oko 50–60 minuta pod okluzivnom folijom. Gledajući raspored oštećenja, pretpostavljam da su tako veliku razliku u težini oštećenja i oštru granicu uzrokovao naneseni anestetik: u gornjem se dijelu okluzivna folija vjerojatno pomaknula i anestetik se obrisao (izloženost je bila kraća ili je praktički nije bilo), pa je razina oštećenja bila znatno niža. Anestetik je izazvao spazam krvnih žila u vaskularnim pleksusima kože, što je u konačnici pokrenulo kaskadu događaja, uključujući smanjenu prokrvljenost (perfuziju), slabije odvođenje viška topline, ishemiju i oteklinu, a sve je to dovelo do patološke upalne reakcije na laser kakva se inače ne viđa.

Koje smo zaključke izvukli iz ovog slučaja?

• Uzmite od pacijenta temeljitu anamnezu i pitajte o svemu što je sam napravio, uključujući upotrebu anestetika
• Kad god je moguće, ne koristite anestetike u praksi ako možete bez njih.
• Uvijek budite oprezni i analizirajte situaciju, uzimajući u obzir sve činjenice koje bi mogle utjecati na učinkovitost i sigurnost zahvata

U našem je slučaju ova neobična situacija dobro završila, jer imamo dovoljno znanja, vještina i potrebnih sredstava da pružimo pravilnu skrb i moguće neželjene posljedice svedemo na najmanju mjeru.

Lasersko uklanjanje tetovaža nije tako jednostavno kako se čini; to nije samo „izbiti tetovažu laserom“. Zapamtite da radite sa živim organizmom i laserom klase 4. Čak i s 10 godina iskustva i tisućama pacijenata uvijek možete naići na neobičnu situaciju i nitko nije pošteđen komplikacija.

Zahvalan sam na ovom slučaju jer me natjerao da još dublje proučim komplikacije u obliku opeklina, hlađenje kože i sprječavanje ovakvih situacija. Potaknuo me na razmišljanje o suptilnijim vezama između građe kože, fizike lasera, provođenja topline, fiziologije upale i čimbenika koji utječu na kaskade procesa u tkivima. Ovaj slučaj objavljujem kako vi ne biste ponovili iste pogreške! Želim da razumijete kako je odgovoran posao rad s laserima!