Popáleniny po odstranění tetování laserem: kazuistika

Chci se s vámi podělit o velmi zajímavý případ ze své praxe.

Kazuistika (v angličtině „case study“, od slova „case“ – „případ, okolnosti“) je skutečný případ, na kterém se rozebírají teoretické poznatky.

Na svém YouTube kanálu často rozebírám různé komplikace po odstranění tetování a PMU. Patří k nim popáleniny a v důsledku toho jizvy po nesprávném ošetření Nd:YAG Q-switched lasery. Bohužel ani já nejsem výjimkou a s komplikacemi se ve své práci čas od času také setkávám. Nechci, abyste si mysleli, že je někdo vůči riziku imunní, když pracuje s lasery třídy 4 v situacích s neuvěřitelným množstvím proměnných.

Pokud vám někdo tvrdí, že „na 100 % zaručuje“, že nedojde k žádnému poškození kůže ani ke komplikacím a že se nikdy nestávají, hluboce se mýlí.

Tak tedy, jdeme na to.

Nic pro slabé povahy!

Pacient L. k nám přišel kvůli zesvětlení tetování před cover-upem. První laserové ošetření proběhlo v říjnu 2018 v našem zdravotnickém centru, bez komplikací. Opakované laserové ošetření jsme prováděli pod vizuální kontrolou reakce kůže v podobě frostu (frosting efekt, zbělení). Během ošetření jsme po celé ploše ošetřované laserem používali kryogenní přístroj Zimmer Cryo 6. Během zákroku jsme také použili metodu „Step-by-Step“ – postupné chlazení již ošetřených úseků jeden po druhém chladivými sáčky. Po skončení ošetření jsme celou ošetřenou plochu 30 minut kontaktně chladili chladivými sáčky.

6 hodin po laserovém ošetření nám pacient zavolal a poslal fotografie ošetřené kůže s popáleninami v podobě puchýřů různé velikosti naplněných čirou nažloutlou tekutinou.

Vůbec nic příjemného – mírně řečeno složitá situace.

Nejdřív vám řeknu, co jsme udělali, a pak se podělím o své závěry z této situace. Pacient jednoznačně potřebovala kvalifikovanou péči: předepsali jsme převazy a opatření k prevenci infekčních komplikací (sekundární infekce a hnisavý zánět jsou nebezpečné, protože zhoršují prognózu a zvyšují pravděpodobnost výrazného jizvení). Na první převaz pacient přišel s částí puchýřů, které už samy praskly. Při převazu jsem sterilními nůžkami otevřel všechny velké puchýře a vypustil serózní tekutinu.

Dále jsme provedli ozonoterapii celé paže v komoře s vysokými koncentracemi ozon-kyslíkové směsi ve vlhkém prostředí s fyziologickým roztokem po dobu 15–20 minut a poté 15 minut PDT terapii červeným světlem. Potom jsme na celou postiženou plochu přiložili mastný obvaz Branolind N s peruánským balzámem (Hartmann) a zajistili ho sterilními gázovými čtverci a obinadlem.

Převazy a procedury touto metodou jsme prováděli denně prvních 5 dní, ve fázi zánětu, odlučování nekrotické tkáně a exsudace. Antibiotika jsme nepředepsali, ani celková, ani lokální. Průběh byl příznivý a k sekundární infekci nedošlo.

10 dní po poranění přišel pacient na kontrolu. Rány byly částečně epitelizované. Navzdory kriticky velkému rozsahu poškození kůže se nám podařilo jizvení předejít. Bylo to díky zvolenému postupu a použití kombinovaných rehabilitačních metod. Obvykle takové poškození provází sekundární infekce, hojení se protahuje, probíhá per secundam (sekundárním hojením) a zanechává jizvy různé závažnosti. V našem případě se nám tomuto scénáři podařilo vyhnout.

Diskuse: proč k tomu došlo?

Možná jste si všimli, že popáleniny nebyly po celé ošetřené ploše a hranici těžkého poškození lze na kůži sledovat jako ostře ohraničenou linii. Navíc úseky kůže bez těžkého poškození obsahovaly hodně pigmentu a byly tetovací barvou „nasycené“ mnohem víc než úseky s výraznými popáleninami. Překrytí spotů pokrývalo celou plochu tetování, takže tento faktor byl během zákroku zohledněn.

Po podrobném vyptávání jsme zjistili, že si pacient před zákrokem sám nanesl na kůži předloktí necertifikované anestetikum a nechal ho působit asi 50–60 minut pod okluzivní fólií. Podle obrazu poškození předpokládám, že tak silný rozdíl v závažnosti poškození a ostrou hranici způsobilo nanesené anestetikum: v horní části se okluzivní fólie pravděpodobně posunula a anestetikum se setřelo (působilo kratší dobu nebo prakticky vůbec) a míra poškození byla mnohem nižší. Anestetikum vyvolalo spazmus cév v cévních pleteních kůže, což nakonec spustilo kaskádu dějů včetně snížené perfuze krve, menšího odvodu nadbytečného tepla, ischemie a otoku, a to vše vedlo k patologické zánětlivé reakci na laser, která se normálně nevyskytuje.

Jaké závěry jsme si z tohoto případu vzali?

• Odeberte od pacienta podrobnou anamnézu a zeptejte se na všechno, co si udělal sám, včetně použití anestetik
• Pokud je to možné, nepoužívejte ve své praxi anestetika, když se bez nich obejdete.
• Buďte vždy ostražití a analyzujte situaci se zohledněním všech skutečností, které by mohly ovlivnit účinnost a bezpečnost zákroku

V našem případě tato neobvyklá situace skončila dobře, protože máme dostatek znalostí, dovedností a potřebných prostředků, abychom poskytli správnou péči a možné nežádoucí následky omezili na minimum.

Laserové odstranění tetování není tak jednoduché, jak se zdá; není to jen „vystřílet tetování“. Pamatujte, že pracujete s živým organismem a s laserem třídy 4. I s 10 lety praxe a tisíci pacientů se vždy můžete setkat s neobvyklou situací a nikdo není vůči komplikacím imunní.

Jsem za tento případ vděčný, protože mě přiměl ponořit se ještě hlouběji do komplikací v podobě popálenin, chlazení kůže a prevence podobných situací. Přiměl mě přemýšlet o jemnějších souvislostech mezi stavbou kůže, fyzikou laseru, vedením tepla, fyziologií zánětu a faktory, které ovlivňují kaskády dějů v tkáních. Tento případ zveřejňuji proto, abyste neopakovali stejné chyby! Chci, abyste pochopili, jak zodpovědná práce je práce s lasery!