Opekotine posle laserskog uklanjanja tetovaže: slučaj iz prakse

Želim da podelim sa vama jedan veoma zanimljiv slučaj iz svoje prakse.

Studija slučaja (case study, od engleske reči „case“ — „okolnosti“) je stvaran slučaj na kome se razmatraju teorijske postavke.

Na svom YouTube kanalu često analiziram različite komplikacije uklanjanja tetovaža i trajne šminke. Među njima su opekotine i, kao njihova posledica, ožiljci posle neadekvatnog tretmana Nd:YAG Q-switch laserima. Nažalost, ni ja nisam izuzetak i u radu se s vremena na vreme i sam susrećem sa komplikacijama. Ne želim da mislite da je iko zaštićen od rizika kada radi sa laserima klase 4 u situacijama sa neverovatnim brojem promenljivih.

Ako vam neko kaže da „garantuje 100%“ da neće biti oštećenja kože ni komplikacija i da se one nikada ne dešavaju, ozbiljno se vara.

Dakle, krenimo.

Nije za one sa slabim živcima!

Pacijent L. nam se obratio radi posvetljivanja tetovaže za cover-up. Prvi laserski tretman obavljen je u oktobru 2018. godine, u našem medicinskom centru, bez komplikacija. Ponovljeni laserski tretman sproveden je uz vizuelnu kontrolu reakcije kože u vidu „frosta“ (beljenja kože). Tokom tretmana na celoj površini tretiranoj laserom korišćen je krio-uređaj Zimmer Cryo 6. Tokom procedure primenjivali smo i metod „Step-by-Step“ — postupno hlađenje već tretiranih zona, jedne za drugom, rashladnim jastučićima. Po završetku tretmana na celoj tretiranoj površini 30 minuta je primenjivano kontaktno hlađenje rashladnim jastučićima.

6 sati posle laserskog tretmana pacijent je pozvao i poslao fotografije tretirane kože na kojima su se videle opekotine u vidu plikova različite veličine, ispunjenih bistrom žućkastom tečnošću.

Nimalo prijatno — blago rečeno, teška situacija.

Prvo ću vam reći šta smo uradili, a zatim ću podeliti svoje zaključke iz ove situacije. Pacijentu je očigledno bila potrebna stručna pomoć: propisana su previjanja, kao i mere za sprečavanje infektivnih komplikacija (sekundarna infekcija i gnojno zapaljenje su opasni jer pogoršavaju prognozu i povećavaju verovatnoću izraženih ožiljaka). Pacijent je na prvo previjanje došao sa delom plikova koji su već sami pukli. Na previjanju sam sterilnim makazama otvorio sve velike plikove i ispustio seroznu tečnost.

Zatim smo sproveli ozonoterapiju cele ruke u komori, visokim koncentracijama ozonsko-kiseoničke smeše u vlažnoj sredini sa fiziološkim rastvorom, u trajanju od 15–20 minuta, a potom PDT terapiju crvenom svetlošću u trajanju od 15 minuta. Nakon toga smo na celu zahvaćenu površinu stavili oblogu sa mašću Branolind N sa peruanskim balzamom (Hartmann) i odozgo je fiksirali sterilnim gaznim kompresama i zavojem.

Previjanja i procedure po ovom metodu obavljani su svakodnevno prvih 5 dana, u fazi zapaljenja, odbacivanja nekrotičnog tkiva i eksudacije. Antibiotici nisu propisivani, ni sistemski ni lokalni. Tok je bio povoljan i nije bilo sekundarne infekcije.

10 dana posle povrede pacijent je došao na kontrolu. Rane su bile delimično epitelizovane. Uspeli smo da sprečimo stvaranje ožiljaka uprkos kritično velikoj površini oštećenja kože. To je zasluga izabranog pristupa i primene kombinovanih metoda rehabilitacije. Obično ovakva oštećenja prati sekundarna infekcija; zarastanje se odužava, odvija se sekundarnom intencijom i ostavlja ožiljke različitog stepena izraženosti. U našem slučaju uspeli smo da izbegnemo takav scenario.

Diskusija: zašto se ovo desilo?

Možda ste primetili da opekotine nisu bile na celoj tretiranoj površini, a granica teškog oštećenja na koži se prati kao oštro ocrtana linija. Štaviše, delovi kože bez teškog oštećenja sadržali su mnogo pigmenta i bili su mnogo jače „zasićeni“ bojom za tetoviranje nego delovi sa izraženim opekotinama. Preklapanje spotova pokrivalo je celu površinu tetovaže, tako da je taj faktor bio uzet u obzir tokom procedure.

Posle detaljnog razgovora saznali smo da je pacijent pre procedure sam naneo nesertifikovani anestetik na kožu podlaktice i držao ga oko 50–60 minuta pod okluzivnom folijom. Gledajući sliku oštećenja, pretpostavljam da su tako velika razlika u težini oštećenja i oštra granica nastale zbog nanetog anestetika: u gornjem delu okluzivna folija se verovatno pomerila, a anestetik se obrisao (ekspozicija je bila kraća ili je praktično nije bilo), pa je stepen oštećenja bio mnogo manji. Anestetik je izazvao spazam krvnih sudova u vaskularnim pleksusima kože, što je na kraju pokrenulo kaskadu događaja, uključujući smanjenu perfuziju krvi, slabije odvođenje viška toplote, ishemiju i otok, a sve je to dovelo do patološke zapaljenske reakcije na laser, kakva se normalno ne viđa.

Kakve smo zaključke izvukli iz ovog slučaja?

• Uzmite detaljnu anamnezu od pacijenta i pitajte ga za sve što je radio na svoju ruku, uključujući upotrebu anestetika
• Kad god je moguće, ne koristite anestetike u praksi ako možete bez njih.
• Uvek budite oprezni i analizirajte situaciju, uzimajući u obzir sve činjenice koje mogu da utiču na efikasnost i bezbednost procedure

U našem slučaju ova neobična situacija se dobro završila, jer imamo dovoljno znanja, veština i potrebnih resursa da pružimo odgovarajuću pomoć i svedemo moguće neželjene posledice na minimum.

Lasersko uklanjanje tetovaža nije tako jednostavno kako izgleda; to nije samo „malo proći laserom preko tetovaže“. Imajte na umu da radite sa živim organizmom i laserom klase 4. Čak i sa 10 godina iskustva i hiljadama pacijenata uvek možete da naiđete na neobičnu situaciju, i niko nije zaštićen od komplikacija.

Zahvalan sam na ovom slučaju, jer me je naterao da se još dublje udubim u komplikacije u vidu opekotina, hlađenje kože i sprečavanje ovakvih situacija. Naterao me je da razmislim o suptilnijim vezama između građe kože, fizike lasera, provođenja toplote, fiziologije zapaljenja i faktora koji utiču na kaskade procesa u tkivima. Objavljujem ovaj slučaj da vi ne biste pravili iste greške! Želim da razumete koliko je odgovoran posao rad sa laserima!