Tatuaż a znieczulenie zewnątrzoponowe przy porodzie: obalamy mit

Dziś na tapecie ważne pytanie: czy można wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe w miejscu, gdzie jest tatuaż?

Nawet jeśli nie jesteś w ciąży i nie jesteś lekarzem, przeczytaj ten artykuł, bo temat dotyczy bezpośrednio zdrowia ludzi i kompetencji lekarzy!

Podczas porodu szczególnie ważne jest, by rzetelnie zważyć wszystkie ryzyka i podejmować decyzje obiektywnie. Niestety nie zawsze tak się dzieje.

Porozmawiamy teraz o błędnym przekonaniu, które bez żadnego dobrego powodu przysporzyło stresu całemu pokoleniu rodzących kobiet...

1. Jak to się zaczęło i co mają z tym wspólnego tatuaże

Już na początku lat 2000. pojawiło się pytanie, czy znieczulenie zewnątrzoponowe (dalej: ZZO) można bezpiecznie stosować w okolicy tatuażu na odcinku lędźwiowym. Obawiano się jednego ryzyka: że pigment razem z zawartością igły punkcyjnej dostanie się do kanału kręgowego.

Doprowadziło to do wprowadzenia środków ostrożności i do opinii, że u rodzących z tatuażem na lędźwiach ZZO należy wykluczyć.

Znieczulenie zewnątrzoponowe to metoda łagodzenia bólu często stosowana przy porodzie. Znosi czucie tylko w określonym obszarze ciała.

W 2002 roku dwoje kanadyjskich anestezjologów, Douglas i Swenerton, opublikowało artykuł „Epidural anesthesia in three parturients with lumbar tattoos: a review of possible implications”. Badanie objęło 3 kobiety, które otrzymały ZZO podczas porodu.

Nie chcę zasypywać cię niezrozumiałymi literami, więc poniżej obrazek pokazujący poszczególne odcinki kręgosłupa:

Tak więc pierwsza kobieta miała tatuaż w obszarze Th12–S1 i otrzymała dwie dawki ZZO na poziomie L2–L3.

Tatuaż drugiej kobiety znajdował się na poziomie L4–L5, a dawkę ZZO podano jej w przestrzeni L2–L3.

Trzecia kobieta miała tatuaż na całych plecach i cewnik do ZZO wprowadzono przez niego.

Żadna z pacjentek nie zgłosiła powikłań.

Mimo to Douglas i Swenerton obawiali się teoretycznego ryzyka przeniesienia pigmentu z tkanek do rdzenia kręgowego podczas wkłucia igły. W takim przypadku potencjalnie immunogenny pigment tatuażu mógłby wywołać zapalenie opon rdzenia kręgowego i powikłania neurologiczne.

Autorzy byli jednak niezwykle ostrożni we wnioskach, pisząc, że „nie wiemy”, czy „wprowadzenie igły zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej przez tatuaż może wywołać długotrwałe problemy”.

2. Wyjątkowy przypadek problemów po ZZO

W odpowiedzi na ten artykuł kanadyjski anestezjolog opisał przypadek 34-letniej rodzącej z tatuażem pokrywającym cały odcinek lędźwiowy. Kilka godzin po ZZO na poziomie L2–L3 pojawiły się u niej „pieczenie” i „ból” bez żadnego stanu zapalnego skóry.

Objawy ustąpiły w ciągu 24 godzin bez powikłań. Autor podejrzewał, że przyczyną głębszego podrażnienia tkanek okolicy lędźwiowej była tkanka z tatuażu zawierająca pigment.

Douglas i Swenerton odpowiedzieli, że tkliwość była najprawdopodobniej skutkiem stłuczenia po wkłuciu igły zewnątrzoponowej, które obserwowano także u kobiet bez tatuaży.

Opisany wyżej przypadek pozostaje jedynym „powikłaniem”, jakie kiedykolwiek odnotowano po ZZO wykonanym przez tatuaż.

Z czasem szum wokół tego tematu narastał: na niektórych forach internetowych pacjentki skarżyły się, że odmówiono im ZZO z powodu tatuażu na lędźwiach.

W 2006 roku francuscy anestezjolodzy opublikowali nieoficjalne „zalecenia” dotyczące wykonywania ZZO przy tatuażu w okolicy lędźwiowej. Proponowali:

• próbować wykonać wkłucie poza obszarem tatuażu, wybierając przestrzeń powyżej lub poniżej niego;

• stosować dostęp boczny albo wybrać miejsce bez tuszu w obrębie tatuażu;

• przed wprowadzeniem igły w obszar tatuażu wykonać małe nacięcie skóry w znieczuleniu miejscowym.

3. Jak zbudowana jest wytatuowana skóra

Pozwól, że krótko wyjaśnię, jak skóra regeneruje się po wykonaniu tatuażu:

Pigment, który po zabiegu trafił do naskórka, stopniowo się przerzedza w miarę złuszczania się powierzchownych warstw tkanki. W wyniku regeneracji naskórek całkowicie traci pigment, więc jego obecność w „rdzeniu” tej tkanki jest mało prawdopodobna.

W skórze właściwej większość pigmentu zostaje pochłonięta przez makrofagi, które migrują do węzłów chłonnych. Cząsteczki tuszu, które pozostają na miejscu, są głównie wewnątrzkomórkowe: znajdują się w tych samych makrofagach i fibroblastach.

Jeśli igła zabierze te cząsteczki, pigment będzie najprawdopodobniej wewnątrzkomórkowy, a nie wolny. Każda komórka naskórka, której igła dotknie podczas ZZO, na pewno nie będzie zawierała żadnego pigmentu!

4. Czy przy ZZO w obszarze tatuażu potrzebne jest nacięcie skóry?

Anestezjolodzy zaproponowali następujące rozwiązanie: jeśli nie da się ominąć obszaru tatuażu, należy naciąć wytatuowaną skórę. Nie ma jednak dowodów, że zmniejsza to prawdopodobieństwo dostania się pigmentu do zawartości igły punkcyjnej.

Co więcej, pigment tatuażu znajduje się w skórze właściwej. Oznacza to, że prawidłowe nacięcie musi sięgać aż do podskórnej tkanki tłuszczowej. Anestezjolog musi mieć absolutną pewność co do miejsca nacięcia, zanim wprowadzi igłę rdzeniową. Jeśli nacięcie nie będzie wystarczająco głębokie, ryzyko zabrania pigmentu rośnie!

5. Czas na statystyki! Jak anestezjolodzy podchodzili do ZZO w obszarze tatuażu?

Tylko nieliczne badania przyjrzały się rzeczywistemu podejściu i nastawieniu anestezjologów do wykonywania ZZO u rodzących z tatuażem na lędźwiach.

W niewielkiej brytyjskiej ankiecie z 2007 roku Shanbhag i Chilvers ustalili, że 65% anestezjologów wykonałoby znieczulenie zewnątrzoponowe w typowej przestrzeni międzykręgowej, nawet jeśli znajduje się tam tatuaż. Jednocześnie prawie połowa (45%) przyznała, że mając wybór, i tak starałaby się ominąć wytatuowaną skórę. Innymi słowy większość nie uważa tatuażu za przeszkodę, ale wielu z przyzwyczajenia wybiera czystą skórę, jeśli jest dostępna.

Większe portugalskie badanie obejmujące 162 anestezjologów dało następujące wyniki...

57%

anestezjologów spotkało się już z taką sytuacją

60%

wolałoby wykonać ZZO na skórze BEZ tatuażu

6%

anestezjologów odmówiło wykonania ZZO przez obszar tatuażu

Spośród tych, którzy nigdy nie spotkali się z takim przypadkiem, 74,3% anestezjologów wykonałoby ZZO u kobiety z tatuażem na lędźwiach. Z tej grupy 67,2% zrobiłoby to w przestrzeni wolnej od tuszu, a 7,1% wybrałoby sam obszar tatuażu.

Warto zaznaczyć, że opinia tej grupy opierała się na subiektywnej ocenie.

W 2008 roku we francuskim regionie Langwedocja-Roussillon przeprowadzono ankietę wśród 54 anestezjologów. 57% z nich wykonałoby ZZO przez tatuaż, a 39% by odmówiło. Wśród powodów odmowy wymieniano ryzyko „migracji” pigmentu (66%) i zwykłą ostrożność (43%), a tylko dwie trzecie odmawiających zaproponowałoby rodzącej alternatywę dla ZZO.

Anestezjolożki częściej niż ich koledzy wyrażały negatywną opinię o tatuażach. Częściej też odmawiały ZZO rodzącej z tatuażem na lędźwiach.

6. Świetny artykuł! Jaki więc wniosek?

Do 2020 roku, 18 lat po publikacji artykułu Douglasa i Swenertona, nie stwierdzono żadnych przekonujących powikłań.

Warto zauważyć, że tatuaże na lędźwiach tracą popularność: nie są już tak modne jak 20 lat temu. Dziś młode rodzące rzadziej mają takie tatuaże.

Werdykt jest więc taki: jeśli tatuaż na lędźwiach jest zdrowy i nie ma stanu zapalnego, nie powinien niepokoić anestezjologów położniczych, a tym bardziej skłaniać ich do odmowy ZZO podczas porodu.

Wykonanie ZZO w okolicy zdrowego, w pełni zagojonego tatuażu nie wiąże się z żadnym ryzykiem!

Poniżej załączam schemat postępowania, gdy rodząca ma tatuaż na lędźwiach:

Czy da się ominąć obszar tatuażu?

TakNie

Świetnie! Obaliliśmy kolejny mit związany z tatuażami. Teraz rozumiesz, jak zbudowana jest wytatuowana skóra, a twoja wiedza fachowa wzbogaciła się o nowe informacje ;)

Argumenty z tego artykułu mają podstawy naukowe i są poparte badaniami, a materiał opiera się na źródle „Tattoo and epidural analgesia: Rise and fall of a myth”, Nicolas Kluger, Jean-Christian Sleth, Presse Med 49 (2020) 104050.