Bel dövmesi epidurale engel mi? Doğumda efsaneyi çürütüyoruz

Bugün gündemimizde önemli bir soru var: dövmeli bir bölgeye epidural uygulanabilir mi?

Hamile ya da doktor olmasanız bile bu makaleyi okuyun, çünkü konu doğrudan insan sağlığıyla ve hekimlerin yetkinliğiyle ilgili!

Doğum sırasında tüm riskleri tartmak ve kararları objektif biçimde vermek özellikle önemlidir. Ne yazık ki bu her zaman böyle olmuyor.

Şimdi, ortada geçerli bir neden yokken koca bir nesil doğum yapan kadını strese sokan bir yanılgıdan söz edeceğiz...

1. Her şey nasıl başladı ve dövmelerin bununla ne ilgisi var?

Daha 2000'lerin başında, bel bölgesindeki bir dövmenin bulunduğu alanda epidural anestezinin (bundan sonra EA) güvenle uygulanıp uygulanamayacağı sorusu gündeme geldi. Endişe tek bir riskle ilgiliydi: pigment, ponksiyon iğnesinin içeriğiyle birlikte omurilik kanalına girebilirdi.

Bu durum çeşitli önlemlere ve bel bölgesinde dövmesi olan doğum yapacak kadınlarda EA'dan kaçınılması gerektiği görüşüne yol açtı.

Epidural anestezi, doğumda sık kullanılan bir ağrı kesme yöntemidir. Yalnızca vücudun belirli bir bölgesindeki duyuyu ortadan kaldırır.

2002'de iki Kanadalı anestezist, Douglas ve Swenerton, “Epidural anesthesia in three parturients with lumbar tattoos: a review of possible implications” (“Bel dövmesi olan üç doğum yapan kadında epidural anestezi: olası sonuçların değerlendirilmesi”) başlıklı bir makale yayımladı. Çalışmaya doğum sırasında EA uygulanan 3 kadın katıldı.

Sizi kafa karıştıran harflerle boğmak istemiyorum, bu yüzden omurganın farklı bölümlerini gösteren bir görsel ekliyorum:

Birinci kadının dövmesi T12–S1 bölgesinin üzerindeydi ve L2–L3 seviyesinden iki doz EA aldı.

İkinci kadının dövmesi L4–L5 seviyesindeydi ve L2–L3 aralığından bir doz EA uygulandı.

Üçüncü kadının tüm sırtını kaplayan bir dövmesi vardı ve EA kateteri dövmenin içinden yerleştirildi.

Hastaların hiçbiri herhangi bir komplikasyon bildirmedi.

Yine de Douglas ve Swenerton, iğne batırılırken pigmentin dokulardan omuriliğe taşınmasına ilişkin teorik riskten endişe duyuyordu. Bu durumda potansiyel olarak immünojenik olan dövme pigmenti, omurilik zarlarında iltihaplanmaya ve nörolojik komplikasyonlara yol açabilirdi.

Ancak yazarlar vardıkları sonuçlarda son derece temkinliydi: “epidural ya da spinal iğnenin dövmeden geçirilmesinin uzun vadeli sorunlara yol açıp açamayacağını” “bilmediklerini” yazdılar.

2. EA sonrası sorun yaşanan tek vaka

Bu makaleye yanıt olarak Kanadalı bir anestezist, bütün belini kaplayan dövmesi olan 34 yaşındaki doğum yapan bir kadının vakasını bildirdi. L2–L3 seviyesine yapılan EA'dan birkaç saat sonra, ciltte herhangi bir iltihap olmadan “yanma” ve “ağrı” gelişti.

Belirtiler 24 saat içinde komplikasyonsuz geriledi. Yazar, bel bölgesindeki daha derin dokuların tahrişine dövmeden gelen pigment içeren dokunun neden olduğundan şüphelendi.

Douglas ve Swenerton ise hassasiyetin büyük olasılıkla epidural iğnenin batırılmasından kaynaklanan bir ezilmeden (morluktan) ileri geldiğini ve bunun dövmesi olmayan kadınlarda da görüldüğünü yanıtladı.

Yukarıdaki bildirim, dövme üzerinden yapılan EA sonrasında bugüne kadar kaydedilmiş tek “komplikasyon” olmaya devam ediyor.

Zamanla konunun etrafındaki gürültü büyüdü: bazı internet forumlarında hastalar, bel dövmeleri yüzünden EA'nın reddedildiğinden yakınıyordu.

2006'da Fransız anestezistler, bel bölgesinde dövme olduğunda EA'nın nasıl yapılacağına dair resmî olmayan “öneriler” yayımladı. Önerileri şunlardı:

• dövmeli alanın dışından, onun üstünde ya da altında bir aralık seçerek ponksiyon yapmaya çalışmak;

• lateral (yandan) yaklaşım kullanmak ya da dövmenin içinde boyasız bir nokta seçmek;

• iğneyi dövmeli alana batırmadan önce lokal anestezi altında ciltte küçük bir kesi yapmak.

3. Dövmeli cilt nasıl bir yapıya sahip?

Dövmeden sonra cildin nasıl yenilendiğini kısaca açıklayayım:

Uygulamadan sonra epidermise yerleşen pigment, yüzeydeki doku katmanları döküldükçe giderek azalır. Yenilenme sonucunda epidermis pigmentini tamamen kaybeder; bu nedenle bu dokunun “özünde” pigment bulunması pek olası değildir.

Dermiste pigmentin büyük kısmı, lenf düğümlerine göç eden makrofajlar tarafından yakalanır. Geride kalan boya parçacıkları ise çoğunlukla hücre içindedir: aynı makrofajların ve fibroblastların içinde bulunurlar.

İğne bu parçacıkları alırsa, pigment büyük olasılıkla serbest değil hücre içi olacaktır. EA sırasında iğnenin dokunduğu epidermis hücrelerinde ise kesinlikle hiç pigment bulunmaz!

4. Dövmeli bölgeye EA için ciltte kesi gerekli mi?

Anestezistler şunu önerdi: dövmeli alandan kaçınmanın yolu yoksa dövmeli ciltte bir kesi yapılmalı. Ancak bunun, pigmentin ponksiyon iğnesinin içeriğine geçme olasılığını azalttığına dair hiçbir kanıt yok.

Üstelik dövme pigmenti dermiste bulunur. Bu da doğru bir kesinin deri altı yağ dokusuna kadar inmesi gerektiği anlamına gelir. Anestezist, spinal iğneyi batırmadan önce kesi yerinden kesinlikle emin olmalıdır. Kesi yeterince derin değilse pigment alma riski artar!

5. İstatistik zamanı! Anestezistler dövmeli bölgeye EA konusuna nasıl yaklaştı?

Anestezistlerin bel bölgesinde dövmesi olan doğum yapan kadınlara EA uygulamaya yönelik gerçek yaklaşımlarını ve tutumlarını inceleyen yalnızca birkaç nadir çalışma var.

2007'de yapılan küçük bir İngiliz anketinde Shanbhag ve Chilvers, anestezistlerin %65'inin orada dövme olsa bile epidurali her zamanki aralıktan yapacağını buldu. Öte yandan neredeyse yarısı (%45), seçme şansları olursa yine de dövmeli ciltten kaçınmaya çalışacaklarını söyledi. Başka bir deyişle çoğu dövmeyi bir engel olarak görmüyor, ancak birçoğu mümkün olduğunda alışkanlıkla temiz cildi seçiyor.

162 anestezistle yapılan daha büyük bir Portekiz çalışması şu sonuçları gösterdi...

%57

anestezist bu durumla daha önce karşılaşmıştı

%60

anestezist EA'yı DÖVMESİZ ciltte yapmayı tercih ederdi

%6

anestezist dövmeli alandan EA yapmayı reddetti

Böyle bir vakayla hiç karşılaşmamış olanlar arasında anestezistlerin %74,3'ü bel dövmesi olan bir kadına EA yapardı. Bunların %67,2'si boyasız bir aralığı, %7,1'i ise doğrudan dövmeli alanı seçerdi.

Bu grubun görüşünün öznel değerlendirmeye dayandığını belirtmek gerekir.

2008'de Fransa'nın Languedoc-Roussillon bölgesinde 54 anesteziste anket yapıldı. Bunların %57'si EA'yı dövmenin üzerinden yapar, %39'u ise reddederdi. Reddetme nedenleri arasında pigmentin “göçü” riski (%66) ve basit temkinlilik (%43) vardı; reddedenlerin yalnızca üçte ikisi kadına EA'ya bir alternatif sunardı.

Kadın anestezistler dövmeler hakkında erkek meslektaşlarına göre daha sık olumsuz görüş bildirdi. Bel dövmesi olan doğum yapan bir kadına EA'yı reddetme olasılıkları da daha yüksekti.

6. Harika makale! Peki sonuç ne?

2020'ye gelindiğinde, yani Douglas ve Swenerton'ın makalesinin yayımlanmasından 18 yıl sonra, ikna edici hiçbir komplikasyon bulunmamıştı.

Bel dövmelerinin popülerliğini yitirdiğini de belirtmek gerekir: 20 yıl önceki kadar moda değiller. Bugün doğum yapan genç kadınlarda bu tür dövmeler daha seyrek görülüyor.

Hüküm şu: bel dövmesi sağlıklıysa ve iltihaplı değilse, obstetrik anestezistleri endişelendirmemeli, hele doğum sırasında EA'yı reddetmelerine hiç yol açmamalıdır.

Sağlıklı, tamamen iyileşmiş bir dövmenin bulunduğu bölgede EA yapmanın hiçbir riski yoktur!

Doğum yapacak kadında bel dövmesi olduğunda izlenecek yolu aşağıya ekledim:

Dövme bölgesinden kaçınılabilir mi?

EvetHayır

Mükemmel! Dövmelerle ilgili bir efsaneyi daha çürüttük. Artık dövmeli cildin nasıl bir yapıya sahip olduğunu biliyorsunuz ve uzmanlığınıza yeni bilgiler eklediniz ;)

Bu makaledeki argümanlar bilimsel temele dayanıyor ve araştırmalarla destekleniyor; içerik “Tattoo and epidural analgesia: Rise and fall of a myth”, Nicolas Kluger, Jean-Christian Sleth, Presse Med 49 (2020) 104050 kaynağına dayanmaktadır.