Ali je epiduralno anestezijo mogoče dati skozi tetovažo na križu?

Sklep pregleda raziskav je, da zdrava, nevneta tetovaža na križu ne bi smela biti razlog za zavrnitev epiduralne anestezije med porodom. Do leta 2020, 18 let po prvem članku o tem, niso odkrili nobenih prepričljivih zapletov.

Ali lahko pigment tetovaže pri epiduralni anesteziji zaide v hrbtenični kanal?

To je bila teoretična skrb iz leta 2002. Povrhnjica pigment zaradi obnove popolnoma izgubi, v usnjici pa so ostali delci barvila večinoma znotrajcelični, v makrofagih in fibroblastih.

Ali je pred epiduralno anestezijo potreben rez tetovirane kože?

Ni dokazov, da rez zmanjša verjetnost, da bi pigment zašel v vsebino punkcijske igle. Ker je pigment v usnjici, bi moral pravilen rez segati vse do podkožnega maščevja.

Tetovaža in epiduralna anestezija pri porodu: razbijamo mit

Danes je na vrsti pomembno vprašanje: ali je epiduralno anestezijo mogoče izvesti v predelu, kjer je tetovaža?

Tudi če niste noseči in niste zdravnica ali zdravnik, preberite ta članek, saj je tema neposredno povezana z zdravjem ljudi in s strokovnostjo zdravnikov!

Pri porodu je še posebej pomembno, da pretehtamo vsa tveganja in se odločamo objektivno. Žal se to ne zgodi vedno.

Zdaj bomo govorili o zmotnem prepričanju, ki je brez pravega razloga spravilo v stres celo generacijo porodnic …

1. Kako se je vse začelo in kaj imajo s tem tetovaže

Že v začetku 2000-ih se je pojavilo vprašanje, ali je epiduralno anestezijo (v nadaljevanju EA) mogoče varno uporabiti v predelu tetovaže na križu. Skrb je vzbujalo eno tveganje: pigment bi lahko skupaj z vsebino punkcijske igle zašel v hrbtenični kanal.

To je privedlo do previdnostnih ukrepov in do mnenja, da je treba EA pri porodnicah s tetovažo na križu izključiti.

Epiduralna anestezija je metoda lajšanja bolečin, ki se pogosto uporablja pri porodu. Odpravi občutljivost samo v določenem delu telesa.

Leta 2002 sta kanadska anesteziologa Douglas in Swenerton objavila članek »Epidural anesthesia in three parturients with lumbar tattoos: a review of possible implications« (Epiduralna anestezija pri treh porodnicah z ledvenimi tetovažami: pregled možnih posledic). V raziskavo so bile vključene 3 ženske, ki so med porodom prejele EA.

Ne želim vas zasipati z zapletenimi oznakami, zato prilagam sliko, ki prikazuje posamezne dele hrbtenice:

Kako je videti od znotraj?

Prva ženska je imela tetovažo nad predelom T12–S1 in je prejela dva odmerka EA v višini L2–L3.

Druga ženska je imela tetovažo v višini L4–L5 in je prejela odmerek EA v prostor L2–L3.

Tretja ženska je imela tetovažo čez ves hrbet, kateter za EA pa so ji vstavili skozi tetovažo.

Nobena od pacientk ni poročala o zapletih.

Kljub temu sta Douglas in Swenerton izrazila zaskrbljenost zaradi teoretičnega tveganja, da bi se pigment ob vbodu igle prenesel iz tkiv v hrbtenjačo. V tem primeru bi potencialno imunogeni pigment tetovaže lahko povzročil vnetje ovojnic hrbtenjače in nevrološke zaplete.

Vendar sta bila avtorja v sklepih izjemno previdna: zapisala sta, da »ne vemo«, ali bi »vstavljanje epiduralne ali spinalne igle skozi tetovažo lahko sprožilo dolgoročne težave«.

2. Edinstven primer težav po EA

Kot odziv na ta članek je kanadski anesteziolog opisal primer 34-letne porodnice s tetovažo, ki je prekrivala ves spodnji del hrbta. Nekaj ur po EA v višini L2–L3 se je pri njej pojavilo »pekoče« in »boleče« občutje, brez kakršnega koli vnetja kože.

Simptomi so v 24 urah izzveneli brez zapletov. Avtor je domneval, da je bilo tkivo tetovaže s pigmentom vzrok za globlje draženje ledvenega tkiva.

Douglas in Swenerton sta odgovorila, da je bila bolečina najverjetneje posledica podplutbe zaradi vboda epiduralne igle, kar so opažali tudi pri ženskah brez tetovaž.

Zgoraj opisano poročilo ostaja edini kdaj koli zabeleženi »zaplet« po EA skozi tetovažo.

Sčasoma je pompa okrog te teme rasla: na nekaterih spletnih forumih so se pacientke pritoževale, da so jim EA odklonili zaradi tetovaže na križu.

Leta 2006 so francoski anesteziologi objavili neuradna »priporočila«, kako izvesti EA, kadar je na križu tetovaža. Predlagali so:

da se poskusi punkcija zunaj tetoviranega predela, v medvretenčnem prostoru nad njim ali pod njim;
da se uporabi lateralni pristop ali izbere netetovirano mesto znotraj tetovaže;
da se pred vbodom igle v tetovirani predel v lokalni anesteziji naredi majhen rez kože.

3. Kakšna je zgradba tetovirane kože

Na kratko naj pojasnim, kako se koža po tetoviranju obnavlja:

Pigment, ki se ob posegu odloži v povrhnjico (epidermis), se postopoma redči, ko se površinske plasti tkiva luščijo. Zaradi obnove povrhnjica pigment popolnoma izgubi, zato je njegova prisotnost v »jedru« tega tkiva malo verjetna.

V usnjici (dermisu) večino pigmenta prevzamejo makrofagi, ki potujejo v bezgavke. Delci barvila, ki ostanejo, so večinoma znotrajcelični: nahajajo se v istih makrofagih in v fibroblastih.

Če igla zajame te delce, bo pigment najverjetneje znotrajceličen in ne prost. Vsaka celica povrhnjice, ki se je igla pri EA dotakne, zagotovo ne bo vsebovala nobenega pigmenta!

4. Ali je za EA v predelu tetovaže potreben rez kože?

Anesteziologi so predlagali naslednje: če se tetoviranemu predelu ni mogoče izogniti, naj se tetovirana koža zareže. Vendar ni dokazov, da to zmanjša verjetnost, da bi pigment zašel v vsebino punkcijske igle.

Poleg tega se pigment tetovaže nahaja v usnjici. To pomeni, da mora pravilen rez segati vse do podkožnega maščevja. Anesteziolog mora biti pred vstavitvijo spinalne igle povsem prepričan o mestu reza. Če rez ni dovolj globok, se tveganje, da igla zajame pigment, poveča!

5. Čas za statistiko! Kako so se anesteziologi lotevali EA v predelu tetovaže?

Le redke raziskave so preučevale dejanske pristope in stališča anesteziologov do izvajanja EA pri porodnicah s tetovažo na križu.

V majhni britanski anketi iz leta 2007 sta Shanbhag in Chilvers ugotovila, da bi 65 % anesteziologov epiduralno anestezijo izvedlo v običajnem medvretenčnem prostoru, tudi če je tam tetovaža. Hkrati jih je skoraj polovica (45 %) dejala, da bi se tetovirani koži, če bi imeli izbiro, vseeno poskusili izogniti. Z drugimi besedami: večina tetovaže ne vidi kot oviro, mnogi pa iz navade izberejo čisto kožo, kadar je na voljo.

Večja portugalska raziskava med 162 anesteziologi je pokazala naslednje rezultate …

57 %

anesteziologov se je s tako situacijo že srečalo

60 %

bi EA raje izvedlo na NEtetovirani koži

6 %

anesteziologov je zavrnilo izvedbo EA skozi tetovirani predel

Med tistimi, ki se s takim primerom še niso srečali, bi 74,3 % anesteziologov izvedlo EA pri ženski s tetovažo na križu. Od teh bi jih 67,2 % to storilo v medvretenčnem prostoru brez barvila, 7,1 % pa bi izbralo prav tetovirani predel.

Velja poudariti, da je mnenje te skupine temeljilo na subjektivni presoji.

Leta 2008 so v francoski regiji Languedoc-Roussillon anketirali 54 anesteziologov. 57 % bi jih EA izvedlo skozi tetovažo, 39 % pa bi jo odklonilo. Med razlogi za zavrnitev sta bila tveganje »migracije« pigmenta (66 %) in preprosta previdnost (43 %), le dve tretjini tistih, ki so odklonili, pa bi ženski ponudili alternativo EA.

Anesteziologinje so o tetovažah pogosteje izražale negativno mnenje kot njihovi moški kolegi. Prav tako so pogosteje odklonile EA porodnici s tetovažo na križu.

6. Odličen članek! Kakšen je torej sklep?

Do leta 2020, 18 let po objavi članka Douglasa in Swenertona, niso odkrili nobenih prepričljivih zapletov.

Omeniti velja, da tetovaže na križu izgubljajo priljubljenost: niso več tako modne kot pred 20 leti. Danes imajo mlade porodnice take tetovaže redkeje.

Sodba je torej jasna: če je tetovaža na križu zdrava in ni vneta, porodniških anesteziologov ne bi smela skrbeti, kaj šele, da bi bila razlog za zavrnitev EA med porodom.

Izvedba EA v predelu zdrave, popolnoma zaceljene tetovaže ne predstavlja nobenega tveganja!

Spodaj prilagam postopek ravnanja, kadar ima porodnica tetovažo na križu:

Zaceljena tetovaža na spodnjem delu hrbta v območju epiduralne anestezije (EA)

Ali se je mogoče izogniti območju tetovaže?

Odlično! Razbili smo še en mit, povezan s tetovažami. Zdaj razumete, kakšna je zgradba tetovirane kože, in ste svoje strokovno znanje obogatili z novimi spoznanji ;)

Argumenti v tem članku so znanstveno utemeljeni in podprti z raziskavami, gradivo pa temelji na viru »Tattoo and epidural analgesia: Rise and fall of a myth«, Nicolas Kluger, Jean-Christian Sleth, Presse Med 49 (2020) 104050.